라 이 센 스 신 청 서

사  진

●신규(   )   ●재교부(   )

성 명			(한글)	(한자)		(영문)
생년월일					주민등록번호
현 주 소
소 속					직 업
출 생 지					경 기 인	경기인 출신 ( ), 비경기인 출신 ( )
핸 드 폰					이 메 일
주 요 경 력 (선수, 지도자, 기타, 복싱 이외의 경력)
년	월	일	경 력 사 항 (재교부 시 최초 라이센스 발급일 및 사유 명시)
본인은 사단법인 한국권투위원회의 제반규칙을 준수할 것을 서약하며 ( ) 라이센스 등록을 신청합니다. ※ 단, 제반규칙 위반 시 권투위원회가 규정하는 절차에 따라 라이센스 등록이 취소될 수 있음을 확인합니다. ※ 라이센스 신청 시 반드시 주민등록 등본을 첨부하여야 함. 20 년 월 일 신청인 : (서명 또는 인)

사단법인 한국권투위원회 귀하

(등록번호 :                         )